Выделяют четыре стадии сна: дремота, неглубокий сон, глубокий сон и сон со сновидениями (фаза быстрого сна). Современные исследования показали, что сон является не пассивным, а активным состоянием, во время которого происходят важные физические и психические процессы: растут и делятся клетки, удаляются из организма токсины, перерабатывается и складируется в памяти полученная за день информация. Характеристики сна изменяются по мере взросления человека.
Новорожденный младенец спит 18 часов в сутки, отвлекаясь от этого сладкого состояния только для того, чтобы поесть. При этом его сон наполовину состоит из, так называемой, активной фазы, которая у взрослых ассоциирована с просмотром сновидений (видят ли сны маленькие дети доподлинно не известно). В дальнейшем доля активной фазы неуклонно уменьшается, и у взрослых составляет 20% сна.
Путать «день с ночью» малыш обычно перестает к 1,5 месячному возрасту – в это время у него появляется период бодрствования, привязанный к дневному времени. У ребенка активно идет созревание мозговых структур, отвечающих за работу внутренних часов, реагирующих на изменение уровня освещенности. Поведение родителей призвано подчеркивать разницу между дневным и ночным временем суток (ночью – низкий уровень освещения, тихий голос, минимальное взаимодействие с ребенком; днем – все наоборот). К трехмесячному возрасту 70% детей могут спать непрерывно от вечернего до утреннего кормления (4-6 часов). С 6-месячного возраста надо заняться формированием режима ночного сна: для «сов» - с 23 до 7часов, для «жаворонков» - с 21 до 5 часов утра, с учетом распорядка удобного для семьи. Дневной сон не должен быть излишним или поздним (на закат солнца), примерно 3/4 времени надо отводить на ночной сон. Происходит и постепенный переход от многоразового дневного сна к 2-разовому в 1 год, и к 1-разовому – к возрасту 2 года.
Детскую кроватку для детей первого года жизни удобно разместить в спальне родителей, там она может оставаться до 3-х лет. Приучать ко сну в отдельной комнате можно уже годовалого ребенка и это иногда проще, чем менять стереотипы в старшем возрасте.
Обратите внимание на температуру и влажность воздуха в месте, где уложен ребенок (18-200С, влажность70%), проветривайте, постель до 2-х лет может быть без подушки или с тонкой подушкой (по высоте плеча), белье из натуральных волокон, выстиранное детскими моющими средствами. Подгузники выбирайте гипоаллергенные, пижамки – мягкие, а одеяла не слишком теплые.
К нормальным феноменам, возникающим во время сна у детей, относят плач или «похныкивание» ребенка во сне - в медицине это называется «физиологический ночной плач». Являются ли эти звуки сигналом тревоги? Предполагают, что таким образом находят выход дневные эмоции и впечатления малыша, вероятно, во время фазы сна со сновидениями. Кроме этого, физиологический плач несет «сканирующую» функцию: ребенок проверяет наличие родителей и возможность получить продержку и успокоение. Не получив подтверждения, он просыпается и плачет уже по-настоящему. Поэтому каждая мама (и папа) должны понять для себя грань необходимости реагирования на негромкие ночные звуки ребенка. При излишней «бдительности» малыш не получает возможности научиться справляться со своим ночным одиночеством самостоятельно, самоуспокаиваться, соответственно и в дальнейшем он каждую ночь будет требовать внимания родителей. Особенно пагубной оказывается привычка давать грудь в ночное время для успокоения ребенка сосательным рефлексом (с 6 месяцев здоровый ребенок не нуждается в ночном кормлении). Способность самоуспокоения в возрасте 1 года развивается уже у половины детей.
Другим поводом для беспокойства родителей являются ночные пробуждения малыша, во время которых требуется участие взрослых. Пробуждение ночью является нормальным элементом сна и связано с его стадиями (дремота или сон со сновидениями). Поскольку эти стадии сменяются с определенной периодичностью, (у грудных детей это 50-60 мин.), то и возможности для пробуждения возникают несколько раз за ночь. Дети в возрасте 1 года пробуждаются в среднем 1-2 раза за ночь, затем, в большинстве случаев, тут же засыпают. При повышенном внимании со стороны родителей, при неумении ребенка самоуспокаиваться эти изначально естественные пробуждения перерастают в расстройства сна.
Часто родители обращаются к врачу по поводу вздрагиваний ребенка во сне (при этом назначаются разнообразные обследования, не выявляющие никакой патологии). Установлено, что вздрагивания при засыпании и во время поверхностных стадий сна являются естественным феноменом, связанным с изменением нервной возбудимости при переходе от бодрствования ко сну и между стадиями сна. У маленьких детей этот феномен может проявляться ярко в связи с тем, что тормозные механизмы нервной системы недостаточно сформированы, в дальнейшем выраженность вздрагиваний будет уменьшаться.
Познакомимся и с наиболее часто встречающимися истинными расстройствами сна у детей грудного и раннего возраста. Распространенность нарушений сна в этом возрасте не мала – каждый шестой малыш плохо спит. Чаще всего наблюдаются инсомнии - трудности засыпания и/или поддержания непрерывного сна ребенка в течение ночи. Выделяют инсомнии первичные, когда расстройство сна является основной проблемой и развивается само по себе, и вторичные – проблемы сна, отражающие наличие каких-либо других заболеваний, чаще неврологических.
Нарушения сна, возникающие в этом возрасте, чаще всего первичные и обусловленные неправильным установлением режима сна ребенка. К наиболее распространенным формам относятся поведенческая инсомния и расстройство пищевого поведения, связанное со сном.
Проблема поведенческой инсомнии кроется в неправильной организации действий в период связанный со сном. Наиболее часто это нарушение ассоциаций засыпания - условий внешней среды, при которых ребенок чувствует себя комфортно, успокаивается и погружается в сон. Как это выглядит? Ребенок часто просыпается ночью, плачет и не успокаивается до тех пор, пока его не возьмут на руки и не покачают. Другой вариант - невозможность засыпать вечером самостоятельно – требуется обязательное присутствие взрослых в период засыпания, который может затягиваться на несколько часов. Проблема не всегда рождается сама, иногда мы её буквально создаем собственными руками. К неправильным ассоциациям засыпания относятся: засыпание на руках у взрослых, в родительской постели, при укачивании, при перебирании волос, во время кормления с бутылочкой во рту, с пальцем во рту и т.д. Почему к неправильным? Потому что, проснувшись ночью, малыш будет криком требовать создать те условия, в которых его научили засыпать. А в итоге, нарушение ассоциаций засыпания явится расстройством сна и у ребенка, и у мамы с папой, которые будут беречь сон ценой собственного недосыпания…
Создание «правильных» ассоциаций засыпания избавит родителей от бесконечных ночных бдений, которые могут затянуться до 3-х летнего возраста. Начинайте с соблюдения одного и того же ритуала укладывания. Например: купание, кормление, небольшой период пребывания взрослого у кроватки ребенка и оставление его одного (безусловно, с учетом возраста). В настоящее время с помощью радионяни или видеокамеры родители могут знать, что происходит в детской спальне, не заходя туда лишний раз. Помогает ребенку уснуть и, так называемый, «предметный посредник». Это некая вещь, которая находится рядом в постели во время сна. Для грудничков это может быть пеленка, сохраняющая запах матери, ее молока, а для детей постарше – любимая игрушка. Эти предметы помогают ощутить связь с родителями, успокоиться во время ночных пробуждений ребенка. Заменять «неправильные» ассоциации «правильными» бывает сложно, и может вызывать активный протест со стороны малыша, но, все же, необходимо приучать ребенка засыпать в своей кроватке. Сон в одной кровати с матерью нельзя отнести к здоровому сну.
В ходе исследований показано, что изменение условий сна не является «запредельным» стрессом для ребенка (скорее для других членов семьи) и через какое-то время, чаще около недели, он смиряется со вновь установленным режимом. Для того чтобы облегчить переход к новым правилам, используются легкие успокаивающие средства на основе валерианы и пустырника. В сложных случаях требуется помощь врача. Существуют специальные методики поведенческой терапии расстройств сна, которые содержат конкретный план действий по изменению ассоциаций засыпания.
К другой разновидности поведенческой инсомнии детского возраста относится расстройство установок сна. Эта проблема детей постарше (после года), которые уже могут вылезать из кроватки и устно выражать свое недовольство. Проявляется это нарушение сна тем, что ребенок отказывается ложиться в установленный срок, придумывает различные поводы, чтобы оттянуть время похода в постель или устраивает истерики. Будучи уже в постели, он не смиряется с навязанным режимом, и начинаются бесконечные «походы» в туалет, просьбы дать попить, поесть, посидеть рядом и т.д. Общение с родителями, таким образом, продлевается на 1-2 часа, после чего малыш засыпает. Другой формой нарушения установок сна являются ночные приходы в постель к родителям. В данном случае не выполняется установка на сон в определенном месте. Конечно, большинству детей значительно комфортнее и слаще спать под материнским или отцовским боком. Качество сна самого ребенка при этом не страдает, чего нельзя сказать о родителях. Часто неправильные ассоциации засыпания и установки сна сочетаются. В лечении этого вида расстройств сна главным является достижение внутреннего согласия ребенка с «навязываемым» ему режимом. Это достигается, во-первых, неуклонным соблюдением ритуала укладывания и места для сна. У годовалого ребенка еще нет понимания времени, соответственно, нужно сделать так, чтобы ритуал укладывания содержал понятные ему временные ориентиры, подсознательно подготавливающие его к моменту расставания. Чаще всего это определение числа читаемых сказок (одна или две). С более взрослыми детьми можно договариваться укладываться на полчаса позже, но взамен не требовать потом внимания родителей или подкрепить эту договоренность обещанием неких благ в будущем при соблюдении правил отхода ко сну. Успокаивающие средства, как и в предыдущем случае, имеет смысл применять только на время изменения стереотипа сна, снижая болезненность этого периода для малыша и домашних.
К другой форме нарушений сна относится расстройство пищевого поведения, связанное со сном, когда для того, чтобы уснуть во время ночных пробуждений, малышу требуется поесть или попить. Повторимся, если нет проблем с набором веса, никаких показаний к сохранению ночных кормлений нет. А вот вред от ночного питания, хотя не очевиден, но вполне возможен: получая молочко в течение ночи, ребенок подвергается риску развития кариеса, в горизонтальном положении возможен заброс молока из носоглотки через евстахиеву трубу (канал, соединяющий ухо и носоглотку) во внутреннее ухо, приводящий к его воспалению. Ночные кормления нарушают гормональные циклы организма, так как в норме пищеварительная система должна отдыхать с вечера до утра. Важным шагом в лечении расстройства пищевого поведения, связанного со сном, является разнесение по времени моментов кормления и укладывания в постель (не менее чем на 30 минут). Кормление следует проводить не в постели, если ребенок не получает грудное молоко и уже может сидеть лучше использовать не бутылочку, а чашку или поильник. После приучения к новым условиям вечернего приема пищи можно приступить к уменьшению количества даваемого ночью питания, не предлагать грудь. Изменение режима и условий сна, не менее эффективно улучшают сон, чем лекарственные препараты. При этом действие лекарств в отношении сна прекращается почти сразу по окончанию лечения, в то время как плоды нормализации режима сна семья продолжает пожинать и в дальнейшем.
В случае вторичных нарушений сна, развившихся на фоне других заболеваний, необходима коррекция патологии, которая стала первопричиной проблемы, и, на это время, возможно назначение успокаивающих средств, вплоть до снотворных. Однако даже в этом случае более важными являются мероприятия нормализации режима сна и поведенческой терапии.
Соблюдение ритуалов при подготовке ко сну, важнейшая часть успешного и бесконфликтного укладывания ребенка. Соблюдайте правила: в вечернее время уместны тихие беседы, игры и ласковые интонации, старайтесь не менять последовательность действий. Прелесть ритуалов для детей заключается в том, что они могут прогнозировать следующие события и поэтому чувствуют себя увереннее. Включайте все задачи в свой ритуал укладывания, и тогда ребенок будет воспринимать их совершенно естественными дополнениями к вечерним удовольствиям. Пусть одной из традиционных вечерних игр станет складывание игрушек на скорость, а другой – самостоятельное одевание пижамы.
А младенец не нуждается в сложной процедуре укладывания. Главное для крепкого и долгого сна (около 5-6 часов) - чтобы ребенок был сыт, доволен и утомлен. Поэтому ритуал для крошки разумнее составить из следующих компонентов: массаж или гимнастика, купание или плавание, организация спального места, сытное кормление перед сном. Существует масса промежуточных вариантов в использовании предложенных правил. Если все делать на одной «веселой» волне, малыш незаметно для себя приобретет массу полезных привычек.
Хорошим завершением вечернего ритуала будет сказка. Ну и всем известно, как маленькие дети любят мамино пение. Не забывайте подарить друг другу перед сном ласковую улыбку и нежное прикосновение. И путешествие в царство сна будет счастливым!

Андриенко Т. Г., врач-педиатр, кандидат мед. наук, доцент,
главный врач ДМЦ «Кенгуру»